在经前7天之内阴道少量出血或月经当日经量明显较前减少，查尿早早孕弱阳性或血β-HCG升高，次日或数日即见阴道出血量多，血β-HCG明显下降，此属“暗产”。“暗产”病名在中医古籍中虽有提及，但中医学发展至今仍未有医家提出明确的诊断标准和治疗方案，从而使临床上不少病患得不到及时诊断，延误了治疗时机，亦无从预防。

1  概念及病因病机

 “暗产”即怀孕1个月不知其已孕而伤堕，且久久不能生育者。《竹林寺女科二种·暗产须知》写到：“惟一月堕胎，人皆不知有胎，但谓不孕，不知其已受孕而堕也。” 《证治准绳·女科》也写到:“但知其不受孕，不知其受而坠也”。暗产与与西医的生化妊娠流产相似，因生化妊娠流产发生在胚胎着床后很短时间内，所以临床上多误诊为月经失调而忽略。历代医家大都将暗产归属于堕胎、滑胎等疾病范畴中。

《中国古代性学七卷书》指出：“胎元初成，形如珠露，此其橐无依，根无地，……少年纵情，罔知忌惮，……当此之时，……敲门撞户，顾彼水性热肠，有不启扉而从随流而逝者乎？……已莫知昨日孕而今日堕矣，朔月孕而望月堕矣。随孕随堕，本无形迹。盖明产胎已成形，小产必觉；而暗产胎仍似水直溜，何知？”说明由于受孕时日尚短，胎殒过早，患者自己不知，医者往往忽视，误以为月经失调而失治，以致一堕再堕，终致“滑胎”。《中医大辞典》“暗产”条：“种子须防暗产，初交之后，最宜将息。弗复交接，以扰其子宫，盗泄母阴，夺养胎之气。盖浮火一动则摇撼肾脉，胞门亦由之而不闭，胎始堕也。”《妇人规》说:“凡妊娠胎气不安者，证本非一，治亦不同。盖胎气不安，必有所因，或虚、或实、或寒、或热，皆能为胎气之病”。归纳各家的论述，结合临床实际，本病病因病机主要分为：

（1） 肾虚：肾藏精，主生殖，《素问·奇病论》曰：“胞络者，系于肾；《女科经纶》引《女科集略》说：“女子肾脏系于胎，是母之真气，子之所赖也。”《傅青主女科》也说：“夫妇人受妊，本于肾气之旺也……夫胎也者，夫精与血之相结而成……故肾水足而胎安，肾水亏而胎动”。孕母先天禀赋不足，肾气虚弱，或因多产、房劳损伤，或因孕后不节房事，耗肾精伤肾气，致肾气不固，封藏失职，胎失所系。

 （2） 气血虚弱：脾为后天之本，气血生化之源。《难经·四十二难》说“脾裹血”，《临证指南医案》说：“胎气系于脾，如寄生之托于苞桑……脾气过虚，胎无所附，堕胎难免矣”；《格致余论·胎自堕论》也说：“血气虚损，不足荣养，其胎自坠”。胎居母腹赖孕母气载血养而发育成实，若其母素体不足气血虚弱，或由劳倦过度，饮食失宜，忧思气结，或因病恶阻所伤，以致脾虚气弱，化源匮乏，或因他病损伤气血，终至气虚而胎失所载，血失统摄，血亏故胎失所养，胎元不固。

（3）血热：《妇人规》说：“凡胎热者，血易动；血动者，胎不安”。孕妇素体阳盛血热，或因孕后过食辛辣助火，或外感热邪，或因七情内伤郁而化热，或因阴虚而内热，热伤冲任，扰动胎元，血为热迫而妄行，不能养胎反离经下走。

（4）血瘀：《金匮要略·妇人妊娠病篇》说：“妊娠……所以下血不止者，其癥不去故也，当下其癥”。妇人素有癥瘕瘀血占踞子宫，或孕后不慎跌仆闪挫，或孕期手术创伤等，均可使气血不和，瘀阻冲任、胞宫，胎失所养。

2  诊断标准：

暗产由于临床诊断不明确常延误治疗时机，因此何老认为早期诊断是防治暗产有效手段。何老为方便临床诊治，根据多年临床经验自拟诊断标准如下：平素月经周期规则，基础体温呈双相，持续36.7℃以上，至少大于10天，高低相位差＞0.3℃；排卵期血孕酮水平≥15.9nmol/L， B超监测卵泡直径达1.8cm以上并成功排出，子宫内膜≥8mm；排卵后7天查血β-HCG＞5.0 U/L，此后血β-HCG持续上升，1.7-2日上升小于1倍，孕30天左右明显低于100U/L；原经期前一周查孕酮＜28.62nmol/L(9ng/ml)；排卵后7天左右见腰酸、小腹不适，伴或不伴少量阴道出血。

临床上确诊暗产至少应具备前3条标准，同时应排除风疹病毒IgM、巨细胞病毒IgM、疱疹I病毒IgM、疱疹Ⅱ病毒IgM、弓形虫IgM、抗心磷脂抗体及狼疮抗凝因子阳性，夫妇双方或一方染色体检查异常者。

3  鉴别诊断

 “暗产”病多起病于胚结初期，临床上易漏诊、误诊，故应重视该病的鉴别诊断，主要是与“激经”、“月经后期”相鉴别。

3.1  激经：同为血β-HCG升高，阴道少量出血。激经乃孕后按月行经，量少，无腹痛、腰酸，无损于胎元，查血β-HCG值符合正常孕期改变，阴道出血呈周期性，至孕3个月即止，毋须治疗。暗产乃胎元受损，胎不成实而殒，出血初期查血β-HCG值明显低于同期正常值。

3.2  月经后期：月经后期指连续两个以上月经周期延后7天以上，甚至3～5个月一行，并伴有全身不适或其他症状的一种疾病，基础体温呈双相，但卵泡期较长、黄体期正常，血β-HCG值未升高。暗产亦见双相基础体温，但排卵后基础体温上升后持续时间缩短。

4  辨证论治

《妇人规》^［5］云；“凡妊娠胎气不安者，证本非一，治亦不同。盖胎气不安，必有所因，或虚或实或寒或热，皆能为胎气之病，去其所病，便是安胎之法。故安胎之方，不可执一，亦不可泥其月数，但当随证随经，因其病而药之，乃为至善。”明确指出治疗上当分寒热虚实，随证随经，采用相应的方法治疗，不能执方治病，贻误病情。

（1）肾虚型：症见腰酸如折，腹部坠感，阴道下血，或曾屡次堕胎，伴眼眶暗黑、舌淡或淡胖、脉细软尺脉弱等肾虚脉证。何老认为本病治宜补肾健脾，固妊安胎，方用安胎Ⅰ号。药用：菟丝子15g、续断15g、杜仲15g、桑寄生15g、覆盆子15g、黄芪15g、党参15g、白术10g、山药15g、砂仁6g。

（2）气血虚弱型：症见腹痛下坠，阴道少量流血，色淡质稀，腰酸腹胀，伴头晕、疲乏、舌淡有齿痕，脉细弱等气血虚弱脉证。治宜补气养血，固冲安胎，方用安胎Ⅱ号，药用：党参15g、黄芪15g、白术10g、白芍10g、阿胶10g、莲子15g、续断15g、杜仲15g、砂仁5g、升麻4g、山药15g、甘草5g。

（3）血热型：症见下血鲜红，腰酸腹胀，伴烦热咽燥、舌红苔少、脉细数等血热脉证。治宜清热凉血，固冲安胎，方用安胎Ⅲ号，药用：黄芩10g、白芍15g、苎麻根15g、竹茹15g、乌豆15g、砂仁5g、续断15、杜仲15g、菟丝子15g。

（4）血瘀型：症见腰酸腹胀，下血量少，伴舌有瘀点瘀斑，脉细涩等血瘀脉证。治宜养血活血，固冲安胎，方用安胎Ⅳ号，药用：熟地15g、白芍15g、当归6g、川芎6g、鹿衔草10g、黄芪10g、茯苓15g、鲁豆15g、杜仲15g、续断15g、桑寄生15g。

何老还认为胎元初结，犹如星星之火，亟需呵护。因此当患者BBT持续上升7-10天，查血β-HCG较同期孕妇略低或间隔2天复查上升<1倍，或出现腰酸、小腹不适时即应防治。治疗时何老以 “预培其损”为原则，结合上述辨证论治的同时，配合肌注黄体酮20mg，每日1次，或口服地屈孕酮10mg，每日2次；至孕8周查B超见胚芽、心管搏动后，改地屈孕酮片10mg，每日1次。至孕10周停药。治疗期间嘱患者监测BBT并观察其变化。