王某，女，65岁，2020年5月6日初诊。

主诉：右下肢外伤后肿胀数月。

现病史：数月前因右下肢外伤后出现肿胀，查下肢血管彩超示腘静脉下端深部血栓形成，曾行溶栓治疗。辰下：右下肢肿胀，中度浮肿，呈凹陷性，口干，大便不畅，余无明显不适，舌质暗，有瘀斑，苔薄白，脉弦。

既往高血压病病史。

中医诊断：股肿。

西医诊断：腘静脉血栓形成。

辨证：气虚血瘀，水湿阻络。

治法：益气活血，通络利水。

处方：补阳还五汤加减。

黄芪30g    当归6g    赤芍9g    白芍9g

地龙9g     燀桃仁6g  生地黄20g 熟地黄20g

虎杖9g     水蛭6g    路路通9g  木瓜9g

丝瓜络15g  桑枝9g    丹参9g    桂枝9g

车前子20g  酒大黄6g  火麻仁15g 黄芩9g     ×7剂

二诊：双下肢仍肿，怕热，出汗多，夜睡欠佳，大便偏干。舌质暗，稍红，可见瘀斑，苔薄白，脉弦。处方：

黄芪30g    当归6g    赤芍9g    白芍9g

地龙9g     燀桃仁6g  生地黄20g 熟地黄20g

虎杖9g     水蛭6g    路路通9g  木瓜9g

丝瓜络15g  桑枝9g    丹参9g    桂枝9g

车前子20g  酒大黄6g  火麻仁15g 黄芩9g

赤小豆30g芦根15g桑白皮15g茯苓皮15g    ×7剂

三诊：下肢水肿减轻，夜睡欠佳，尿多。舌脉同前。处方：

黄芪30g    当归6g    赤芍9g    白芍9g

地龙9g     燀桃仁6g  生地黄20g 熟地黄20g

虎杖9g     水蛭6g    路路通9g  木瓜9g

丝瓜络15g  桑枝9g    丹参9g    桂枝9g

车前子20g  酒大黄6g  火麻仁15g 黄芩9g

赤小豆30g芦根15g桑白皮15g茯苓皮15g

泽泻9g       ×14剂

四诊：多汗，双下肢稍肿，无明显下肢乏力。舌暗红，瘀斑减轻，苔薄白，脉弦。处方：

黄芪30g    当归6g    赤芍12g   白芍12g

地龙9g     猪苓9g    泽泻9g    桂枝9g

车前子20g  桑白皮15g 茯苓皮15g 大腹皮15g

制陈皮6g   燀桃仁6g  蜜麻黄6g  连翘9g

赤小豆30g  柏子仁15g 酒黄精15g 土鳖虫9g

牛膝9g      ×14天

五诊：仅轻微下肢水肿，复查彩超示下肢血栓较前改善，部分机化。舌脉如上。处方：

黄芪30g    当归6g    赤芍12g   白芍12g

地龙9g     猪苓9g    泽泻9g    桂枝9g

车前子20g  桑白皮15g 茯苓皮15g 大腹皮15g

制陈皮6g   燀桃仁6g  蜜麻黄6g  连翘9g

赤小豆30g  柏子仁15g 酒黄精15g 土鳖虫9g

牛膝9g     淡竹叶15g 石韦15g   虎杖9g   ×14天

六诊：水肿改善，仅下午偶有轻微脚肿，睡眠欠佳，近日皮肤时有瘙痒。舌质暗红，苔薄黄，脉弦。处方：

黄芪30g当归6g赤芍9g白芍9g

地龙9g土鳖虫15g虎杖9g荷叶30g

山楂15g决明子15g何首乌15g水蛭6g

猪苓9g泽泻9g桂枝9g赤小豆30g

芦根15g     ×14天 

前后共治疗约2月后，患者症状消失，近期未再发作。

按语：本例水肿系由外伤引起。外伤损伤静脉血管壁，血液呈高凝状态，加之治疗期间卧床休息缺乏运动，加重血流滞缓，故外伤后形成下肢静脉血栓。血栓形成后，静脉回流障碍，小静脉和毛细血管淤血，渗透压增高，血管内皮细胞因缺氧通透性增加，血管内的液体向外渗出，移向组织间隙，最终造成肢体肿胀。祖国医学对“瘀血”和“水肿”的解析亦与此相合。中医认为，瘀血不仅为病理产物，亦是致病因素。汉代张仲景在《金匮要略·水气病脉症并治第十四》中云：“少阳脉卑，少阴脉细，男子则小便不利，妇人则经水不通，经为血，血不利则为水，名曰血分。”《血证论》亦云：“失血家往往水肿，瘀血化水，亦发水肿是血病而兼水也”，“血积既久，亦能化为痰水”。患者血脉损伤后，瘀血内生，阻滞脉道，血运不畅，气机不利，水液不行，从营血外溢，泛溢腠理肌肤，停聚于四肢而发本病。水液内停，阻碍气机，久之亦反过来阻滞气血的正常运行，加剧瘀血。瘀血既是因，也是果，形成恶性循环。

现对于水肿的论治，多从肺、脾、肾三脏入手，组方多用健脾益肾、利水渗湿之品。但治病当应求本，瘀血引起的水肿，必当从“治血”入手，瘀血祛，水方行。对本案患者，年过花甲，瘀血兼有气虚，朱亨炤主任治以益气活血，通络利水，方选补阳还五汤加减。补阳还五汤出自清代王清任的《医林改错》，为治疗中风后遗症气虚络瘀证的代表方剂。朱主任将此方活用，治疗外伤血栓所致的下肢水肿，取其扶正化瘀通络之用，为异病同治之法。方中君以大量黄芪健脾补气，气能行血，使之气旺则血行，祛瘀而不伤正；当归、生熟地活血养血，祛瘀而不伤血；赤芍、白芍、燀桃仁、丹参活血化瘀；地龙、水蛭为虫类药，功擅通络化瘀；路路通、丝瓜络、桑枝、木瓜、车前子活络利水，桂枝通阳化气而助水行，兼以虎杖、酒大、火麻仁、黄芩清热通便。

二诊改善不明显，考虑药量仍需积累，原方不变，加赤小豆、芦根、桑白皮、茯苓皮加强清热利水；且桑白皮泻肺利水，通调水道，内含提壶揭盖之意。三诊时下肢水肿明显较前减轻，上方再加泽泻以利水渗湿。四诊时双下肢仅稍肿，本次予补阳还五汤、五苓散、五皮饮、麻黄连翘赤小豆汤多方合用，强强联合，增强活血利水之功。五诊时下肢水肿轻微，且复查彩超示血栓改善，效不更方，仍予上方稍作加减。六诊仅有下午偶有轻微脚肿，予补阳还五汤合五苓散收功。组方思路上、中、下三焦水道同调，大大加强了通利水湿的力度。

本案辨证与辨病相结合，从瘀血入手，配合利水渗湿，灵活运用补阳还五汤治疗下肢水肿。处方用药祛邪不忘扶正，化瘀同时注重补气养血，利水同时辅以养阴益精；并且兼顾肺脾肾三脏，包含健脾益气、宣肺利水、滋肾化气等法，攻补兼施，攻中有补，攻而不伤正，补而不留邪，效若桴鼓，病症告愈。