【病例】患者陈XX，女性，26岁，以“外伤致左肩部肿胀疼痛、活动受限1天。”为主诉入院。患者缘于1天前不慎跌倒，左肩部着地，致左肩部肿痛、活动受限，受伤时无一过性神志不清，无腹痛，无气促、呼吸困难，无四肢冰冷、大小便失禁等，伤后急诊我院，X线提示左锁骨中段骨折，辰下患者左肩部肿痛、活动受限，无畏冷发热、无头晕、头痛，无胸闷、心悸，无恶心、呕吐，无口干、口苦，纳可，寐安，二便调，近来体重无明显变化。

专科检查：脊柱生理弯曲存在。左肩部局部肿胀，可见青紫瘀斑，未见张力性水泡。左肩锁部压痛明显、可触及骨擦音、骨擦感，左上肢纵向叩痛阳性。左肩部活动明显受限，肢端血供及感觉正常，手指活动正常，余肢体活动、感觉、血运正常。

试述该患者主要诊断、治疗及相关护理。

锁骨是全身骨骼中最常发生骨折的部位之一，虽然早在5千年前的古希腊和埃及的文献就有锁骨骨折的记载，但时至今，锁骨骨折的许多看法仍存在争议。锁骨骨折是最常见骨折之一，占所有骨折的2．6％～ 12％。在成年人，2％～5％的骨折累及锁骨，而在儿童，这一比例高达10-15％。在锁骨骨折中，中段骨折占所有骨折的80％，而内1／3、外1／3分别占锁骨骨折的5％和15％。锁骨内l／3 对深层的臂丛神经、锁骨下静脉、液静脉、肺尖部等重要器官起到保护作用，该部位骨折可合并臂丛神经损伤等严重并发症。

临床表现

由直接暴力或者间接暴力导致骨折，肿胀、疼痛（触痛、活动疼痛）、畸形，锁骨中段骨折后，胸锁乳突肌牵拉近折段向后上方移位，胸大肌上份肌束及重力牵拉远折段向下移位。锁骨中段骨折后，胸锁乳突肌牵拉近折段向后上方移位，胸大小肌肩胛下肌牵拉远折段向前下移位，由胸大小肌肩胛下肌和锁骨下肌牵拉出现重叠移位。

患者中老年男性，外伤致左肩部肿胀疼痛、活动受限1天。查体：脊柱生理弯曲存在。左肩部局部肿胀，可见青紫瘀斑，未见张力性水泡。左肩锁部压痛明显、可触及骨擦音、骨擦感，左上肢纵向叩痛阳性。左肩部活动明显受限，肢端血供及感觉正常，手指活动正常，余肢体活动、感觉、血运正常。辅助检查：左肩正位片示左锁骨中段骨折。结合患者明确外伤史、症状、体征及辅助检查回报，目前左锁骨中段骨折诊断明确。

治疗方法：

锁骨属上肢带骨，形态不规则，传统治疗目标是达到功能复位+骨折愈合即可，现在的治疗方法有：

1、石膏固定：常规手法复位石膏绷带8字固定+鼓励患肢小范围生活操持+每周复查片至骨折愈合；手法复位石膏固定作为锁骨骨折的传统治疗方法可以使绝大部分病人获得一个具有良好功能的肩关节，只要排除骨断端间软组织间隔，保证复位后断端间对合在2/3以上，均可考虑保守治疗，因其不破坏骨折端血供、断端在骨折愈合过程中处于微动状态，促进成骨，骨折愈合快，且操作简单、经济实惠，但畸形愈合发生率高，且存在石膏固定并发症，部分病人难以接受而选择手术。

2、克氏针固定：局麻或颈丛阻滞+锁骨平行切口,显露+直径2mm克氏针从断端插入远折段髓腔(中.外段骨折则相反)+钻出锁骨至皮外+待针尾与断端齐+剪成斜角+复位骨折+将克氏针钻向近折段髓腔出皮质+向内侧退克氏针至肩后软组织内扪不到针尖止+针尾折弯,术后肩部适当制动+每周拍片至骨折愈合；

3、重建钢板固定：麻醉及切口同前+但切口长、充分显露，复位恢复锁骨长度+重建钢板预弯后置锁骨前上方+两端各旋紧3枚螺钉+碎骨片连同相连软组织嵌入缝扎于断端间，术后指导早期功能锻炼+骨折愈合前禁止体力劳动，每周复查至骨折愈合。-

功能锻炼

骨折早期：伤后2周内，此期患肢肿胀疼痛，骨折端不稳定，容易再移位。功能锻炼的主要形式是患肢肌肉舒缩运动，原则上患肢需悬吊制动，可在悬吊的同时做适当的钟摆动作锻炼，身体其他部位都应进行正常活动，以促进患肢血液循环，利于消肿和稳定骨折。整复固定后，鼓励患者手指自主活动、握拳，肘关节伸直和弯曲等。

骨折中期：伤后 3～4周，局部肿胀消退，疼痛减轻，骨折端已较稳定，骨痂开始生长，除继续增强患肢肌肉舒缩活动外，可在功能锻炼时去除悬吊，主动活动肩关节并练习爬墙动作，但非功能锻炼时间，仍需注意悬吊患肢。伤后5～6周，骨折部有足够的骨痂时，进一步加大关节活动的幅度，防止肌肉萎缩，避免关节僵硬。可予拆悬吊绷带及8字石膏，鼓励患者活动肩关节，练习患肢前伸、外展、背伸及旋转动作。

骨折后期：骨折临床愈合后，要加强患肢关节活动和负重锻炼，使关节迅速恢复正常活动的范围和肢体正常力量。功能锻炼做到循序渐进，根据骨折愈合情况逐渐加大活动范围和时间，以患者未感到疲劳和骨折部位不发生疼痛为度。

中医治疗：

骨折早期：

消肿散

（1）组成：黄柏60g，侧柏150g，透骨草90g，穿山龙90g，骨碎补90g，芙蓉叶90g，天花粉90g，煅石膏240g，楠香180g，川黄连60g，紫荆皮90g，菊花叶90g。

（2）方解：凡骨折、脱位、伤筋之初期，伤处必定肿胀，严重者或夹缚固定不当，则可造成整个肢体急剧肿胀。此时，可用消肿散治之。方中黄连、黄柏、芙蓉叶、菊花叶、石膏消热燥湿，泻火解毒；天花粉清热散结；紫荆皮、穿山龙、透骨草、楠香祛风胜湿，消肿止痛；侧柏叶凉血止血；骨碎补补肝肾，续筋骨。综上所述，本方主要具有清热凉血、消肿定痛之功用。

（3）主治：骨折、脱位、伤筋初期。

（4）用法：共研成细末，用蜂蜜、茶水各半，调拌成糊状，每日敷贴1次，每次8小时。

（5）歌诀：消肿散中透骨楠，石膏碎补及穿山，紫荆侧柏连黄柏，花粉芙蓉菊叶探。

骨折中期：

续骨散

（1）组成：穿山龙100g，骨碎补150g，煅狗骨90g（焙灰），煅自然铜250g，毛螃蟹150g，楠香1000g，侧柏100g，鹿衔草100g。

（2）方解：骨折中、后期，断端已复位，筋络已理顺，但筋骨虽有连接而未坚实，且因伤后气血运行不畅，风寒湿邪乘虚侵袭筋络。故本方用穿山龙舒筋活血，祛风除湿；骨碎补、煅狗骨、煅自然铜、鹿衔草补益肝肾，强筋壮骨；侧柏清热凉血；楠香舒筋消肿。故本散具有温经化瘀、续骨舒筋之功。

（3）主治：骨折中、后期。

（4）用法：共研粉末，用酒、水各半，调成糊状敷贴于患处（冬天用温米酒调拌），每日1次，每次贴8小时。

（5）歌诀：山龙碎补续骨散，螃蟹狗骨然铜煅，楠香侧柏鹿衔草，骨折中期功独擅。

骨折后期：

舒筋活血洗剂

（1）组成：土牛膝15g，伸筋草15g，透骨草15g，当归尾9g，红花9g，骨碎补15g，秦，9g，桑寄生15g，五加皮9g，木瓜9g，穿山龙15g。

（2）方解：骨折、脱位后期，瘀血凝集，筋结不伸，应予以活血通络，祛风舒筋。方中当归尾、红花活血祛瘀；透骨草、伸筋草、五加皮、秦艽、木瓜祛风除湿，舒筋活络；桑寄生、骨碎补强筋续损；土牛膝通利关节，引药下行。

故本洗剂适用下肢骨折、脱位后期的熏洗。

（3）主治：下肢骨折、脱位后期，瘀血凝聚，筋结不解。

（4）用法：水煎熏洗，每剂加黄酒100g，每日1剂，熏洗2次。（5）歌诀：舒筋活血膝伸筋，透骨归红碎补秦，龙桑五加木瓜酒，瘀凝血聚任洗熏。