【病例】患者许XX，男性，52岁，以“外伤致左膝肿痛、活动受限1周。”为主诉入院。缘于1周前外伤不慎滑倒，左侧肢体着地，即刻感左膝剧痛，活动痛性受限，受伤当时无局部皮肤挫裂、流血，无下肢麻木、冰冷，无双髋、腰部疼痛，无腹痛、腹胀，无胸痛、胸闷，无头痛、头晕等不适，未予重视；今左膝疼痛加剧，伴皮肤瘙痒，为求进一步诊治，求诊于我院门诊，查左膝关节CT如下：

辰下：左膝疼痛、活动受限，膝前皮肤完整，局部稍青紫，伴皮肤瘙痒，无一侧肢体麻木、冰冷，无胸闷、心悸，无头痛、头晕等不适，精神状态一般，小便正常，大便未解，近期体重无明显改变。

专科检查：脊柱生理曲度存在，各棘突及椎旁无压痛、叩击痛，各节段活动良好。双髋活动良好，双侧腹股沟无压痛。左膝肿胀，局部皮肤完整，局部斑片状、点样皮疹，大小约10*8cm²，少量淡黄色渗液，膝前皮肤稍青紫，压痛、叩击痛，可触及骨擦感，左膝内外侧无明显压痛，抽屉实验、麦氏征不能配合检查，左膝屈伸活动痛性受限，左下肢皮肤感觉及末梢血运未见明显异常，余肢体、关节未见明显异常。

试述该患者主要诊断、治疗及相关护理。

髌骨是全身最大的籽骨，嵌于由股四头肌肌腱和髌韧带构成的伸膝装置中，两者在髌骨背侧相连，并形成内外侧扩张部以协助维持髌骨的位置，解剖上通常以髌骨作为两者的分界。膝关节生理运动中，髌骨的主要作用是增强股四头肌伸膝时的力臂。髌骨骨折约占所有骨折的1%，绝大多数由膝前方直接暴力引起，如跌倒时膝部着地、高处坠落、局部直接打击等，呈粉碎性。间接骨折常由膝关节屈曲位股四头肌强烈收缩所致，这些骨折一般为横行，并合并内、外侧支持带的撕裂。大部分髌骨骨折是由直接和间接暴力联合作用造成的。髌骨骨折后最重要的影响是伸膝装置连续性丧失以及髌股关节面不平整，从而在后期形成创伤性关节炎，因此通常需要手术治疗以恢复膝关节功能。

临床表现

髌骨骨折后关节内大量积血，髌前皮下淤血、肿胀，严重者皮肤可发生水疱。活动时膝关节剧痛，有时可感觉到骨擦感。有移位的骨折，可触及骨折线间隙。

该患者行走时不慎滑倒，左膝着地，伤后感左膝剧痛，活动痛性受限，随即出现局部青紫，肿胀，结合来院时左膝关节CT，不难得出该患者“左髌骨骨折”诊断。

治疗原则：

1.非手术治疗  伸膝装置完整的无移位髌骨骨折用石膏或支具治疗效果满意。具体方法为用从踝关节至腹股沟的长腿管型石膏将膝关节伸直位固定4~6周，固定期间在可忍受的限度内允许负重。

2.手术治疗 当发生关节内骨折，台阶超过2mm或伸膝装置完整性破坏时，需要手术治疗。当骨折伴关节面塌陷或骨折间隙大于2mm时也需要进行手术。

（1）术前护理

1）伸直位抬高患肢，伤后24~48h内给予冰敷。

2）患肢支具制动，预防医疗设备相关性皮肤损伤。

(2)术后护理:

1)根据骨折及治疗情况将患肢拾高或平放。

2)患肢石膏或支具制动。

功能锻炼

初期(1-2周)  术后疼痛稍减轻后，即应开始练习股四头肌等长收缩，每小时不少于100次，以防止股四头肌粘连、萎缩、伸膝无力，为下地行走打好基础。如无禁忌，应左右推动髌骨，防止髌骨与关节面粘连，练习踝关节和足部关节活动。

中期(2-4周)  膝部软组织修复愈合后开始练习直腿抬高，但不能屈曲膝关节。伤口拆线后，如局部无肿胀无积液，可带保护性器具托拄双拐下地，患肢不负重，以免引起内固定物断裂，影响骨折愈合。

后期(4-6周) 后去除外固定，开始练习膝关节屈伸活动。

[并发症预防及处理]

1.关节僵硬:与患者害怕疼痛不活动有关，应尽早开始功能锻炼。

2.创伤性关节炎:对严重的髌骨粉碎性骨折，应争取切开复位，术后给予石膏外固定，早期进行膝关节的持续被动活动，改善膝关节的功能。

[健康指导]

1.告知患者遵医嘱循序渐进进行功能锻炼。

2.定时门诊换药、复查。

3.根据患者病情指导营养饮食，促进骨折愈合。

4.预防跌倒再损伤。

该患者伸膝装置完整、髌股关节面光华，尚可保守治疗，予石膏制动及常规补钙等治疗后，一个月复查平片可见骨折线模糊，骨折愈合良好，如下图：